Home
Lembar 1 :
FORMULIR PERMOHONAN IZIN
Nomor :
Perihal : Permohonan IKRAP
a. Baru Kepada
b. Pembaruan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya
dan
c. Perpanjangan Perlengkapan Pos dan Informatika
Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta, 10110
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*) Gol.Darah : ............
c. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………
...................................………..Kode
Pos ………
Dengan
ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia
(IKRAP), atas dasar: ..........................
a.
Izin baru
b.
Perpanjangan
c.
Penggantian/Perbaruan
sesuai
dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor : …………………………Tanggal : …………………………………..
Untuk
bahan pertimbangan dilampirkan :
a.
Rekaman KTP/Tanda pengenal lain.
b.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI.
c.
Fotocopy/ Asli IKRAP.
d.
Foto berwarna 2x3 cm sebanyak 4 lembar.
e.
Bukti Pembayaran Giro Pos.
f.
Brosur / Spesifikasi perangkat Radio Komunikasi.
g.
Surat Pernyataan kesediaan menjadi Anggota RAPI.
Dibuat
di : ...............................
Pada
Tanggal : ...............................
PEMOHON
|
.............................
CATATAN :
·
Diisi
dengan huruf balok/cetak
·
(*)
Coret yang tidak perlu
Lembar 2 :
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada
Yth.
Kartu
Tanda Anggota (KTA)
Pengurus
Nasional
Radio
Antar Penduduk Indonesia
Di Jakarta, 10210
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*)
c. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
d. Pekerjaan / Profesi : …………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………
...................................………..Kode
Pos ………
Menyatakan:
1. Dengan ini mengajukan menjadi / perpanjangan
Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi Ketentuan
Undang-Undang / Peraturan Pemeerintah serta ketentuan organisasi. Apabila
dikemudian hari saya melanggar ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
2. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu
Tanda Anggota
a. Izin Baru /
Perpanjangan / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan IKRAP / KTA (lama), Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) / Karpeg
Nomor ............................................ Tanggal
.........................
b. Nama Panggiln JZ
... ... NI.A.:
............................
c. Perangkat KRAP yang saya gunakan sebanyak ... ... buah, dengan
data teknis sebagai berikut :
PRK KE
|
MEREK PERANGKAT
|
JENIS &
NOMOR SERI
|
DAYA PANCAR (*)
|
JENIS STASIUN (*)
|
FREKUENSI (MHZ) (*)
|
KELAS EMISI (*)
|
1.
|
5 / 12 / 50
|
BERG.DARAT/ TETAP/JINJING
|
26.960–27.410 / 142.000-143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
||
2.
|
5 / 12 / 50
|
BERG.DARAT/ TETAP/JINJING
|
26.960–27.410 / 142.000-143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
||
3.
|
5 / 12 / 50
|
BERG.DARAT/ TETAP/JINJING
|
26.960–27.410 / 142.000-143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
||
4.
|
5 / 12 / 50
|
BERG.DARAT/ TETAP/JINJING
|
26.960–27.410 / 142.000-143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
3. Demikian keterangan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.
Dibuat di : ...........................
Pada Tanggal :
………………………….
|
(……………………………….…)
CATATAN :
· Diisi dengan huruf
balok/cetak
· (*) Coret yang tidak
perlu
Lembar 3 :
FORMULIR SOFT FILE DATA PEMOHON
(Diisi Per-orang)
1
|
Jenis
Permohonan
|
:
|
…………………………………………………………………
|
2
|
Call
Sign
|
:
|
…………………………………………………………………
|
3
|
Nama
|
:
|
…………………………………………………………………
|
4
|
No
KTP
|
:
|
…………………………………………………………………
|
5
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
…………………………………………………………………
|
6
|
Tempat
Lahir
|
:
|
…………………………………………………………………
|
7
|
Tanggal
lahir
|
:
|
…………………………………………………………………
|
8
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………………………………
|
…………………………………………………………………
|
|||
9
|
Kecamatan
|
:
|
…………………………………………………………………
|
10
|
Kabupaten/Kota
|
:
|
…………………………………………………………………
|
11
|
Kode
Pos
|
:
|
…………………………………………………………………
|
12
|
Agama
|
:
|
…………………………………………………………………
|
13
|
Golongan
Darah
|
:
|
…………………………………………………………………
|
14
|
Pekerjaan
|
:
|
…………………………………………………………………
|
15
|
No
telepon
|
:
|
…………………………………………………………………
|
16
|
E-
mail
|
:
|
…………………………………………………………………
|
17
|
No
IKRAP
|
:
|
…………………………………………………………………
|
18
|
Masa
Berlaku IKRAP
|
:
|
…………………………………………………………………
|
19
|
Validasi
Bank
|
:
|
…………………………………………………………………
|
20
|
PNBP
(Rp.).
|
:
|
…………………………………………………………………
|
21
|
Tanggal
Bayar
|
:
|
…………………………………………………………………
|
22
|
Nama
Foto
|
||
23
|
NIA
|
:
|
…………………………………………………………………
|
24
|
Masa
Berlaku KTA
|
:
|
…………………………………………………………………
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar