Lembar 1 :
FORMULIR PERMOHONAN IZIN
Perihal : Permohonan IKRAP
a. Baru Kepada
b. Pembaruan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya
dan
c. Perpanjangan Perlengkapan Pos dan Informatika
Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta, 10110
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*) Gol.Darah : ............
c. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………
...................................………..Kode
Pos ………
Dengan
ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia
(IKRAP), atas dasar: ..........................
a.
Izin baru
b.
Perpanjangan
c.
Penggantian/Perbaruan
sesuai
dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor : …………………………Tanggal : …………………………………..
Untuk
bahan pertimbangan dilampirkan :
a.
Rekaman KTP/Tanda pengenal lain.
b.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI.
c.
Fotocopy/ Asli IKRAP.
d.
Foto berwarna 2x3 cm sebanyak 4 lembar.
e.
Bukti Pembayaran Giro Pos.
f.
Brosur / Spesifikasi perangkat Radio Komunikasi.
g.
Surat Pernyataan kesediaan menjadi Anggota RAPI.
Dibuat
di : ...............................
Pada
Tanggal : ...............................
PEMOHON
.............................
CATATAN :
·
Diisi
dengan huruf balok/cetak
·
(*)
Coret yang tidak perlu